Bu başvuru formu Veri Sahibi olarak Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11 kapsamında yer alan haklarınızı kullanabilmeniz amacıyla hazırlanmıştır.
AYDINLATMA
Başvurunuz ve başvurunuza verdiğimiz cevabımız, savunma hakkımızı kullanmak veya başvuruların organizasyonu veya yönetimi amacıyla veri kayıt ortamımızda saklanabilir ve işlenebilir, bu amaçlarla avukatlarımız, veri işleyen durumundaki iş ortaklarımız, Kişisel Verileri Koruma Kurumu, Kişisel Verileri Koruma Kurulu ve bu başvuruya ilişkin süreçleri yürüten diğer adli makamlarla paylaşılabilir.
BAŞVURU USULÜ
İmzalı ve yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ya da tarafınızdan Şirketimize bu başvuru formunu doldurmadan önce bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle Şirketimize şahsen başvuruda bulunabilirsiniz. Talebinizin mahiyetine ve başvuru yönteminize göre Şirket tarafından başvurunun size ait olup olmadığının belirlenmesi ve böylece kişilik haklarınızı koruyabilmek amacıyla kimlik doğrulamaya yönelik ek bilgi (kayıtlı telefonunuza mesaj gönderilmesi, aranmanız gibi) istenebilir. Örneğin Şirkette kayıtlı olan e-posta adresiniz aracılığıyla başvuru yapmanız halinde Şirkette kayıtlı başka bir iletişim yöntemini kullanarak size ulaşabilir ve başvurunun size ait olup olmadığının teyidini isteyebiliriz.
İmzalı ve yazılı başvuru yapmanız halinde bu başvurunun tarafımıza tebliğ edilmesi gerekmektedir. Yaptığınız yazılı başvuruyu bizlere tebliğ edildiği tarihten itibaren mümkün olan en kısa sürede ve en geç 30 gün içerisinde yanıtlandıracağız. Diğer yöntemlerle yapılan başvurularınızda, başvurunuzun tarafımıza ulaştığı tarih başvuru tarihidir. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması veyahut anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.
BAŞVURUNUZA CEVAP USULÜ
Şirket tarafından talebinize cevabımızı yazılı olarak veya elektronik ortamda iletebiliriz. Her halükârda ilgili mevzuat çerçevesinde aşağıdaki bilgileriniz, başvurunuza verdiğimiz cevap metninde yer alacaktır:
Adınız ve soyadınız
Türkiye Cumhuriyeti vatandaşıysanız T.C. kimlik numaranız
Yabancı iseniz uyruğunuz, pasaport numaranız veya varsa kimlik numaranız
Tebligata esas yerleşim yeriniz veya iş yeri adresiniz
Varsa bildirime esas elektronik posta adresiniz
Telefon ve varsa faks numaranız
Başvurunuza yazılı cevap hazırlamamız halinde, cevap metnimiz on sayfayı aşarsa, aşan her sayfa için tarafınızdan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esaslari Hakkinda Tebliği Madde 7’de belirtilen işlem ücreti talep edilir.
KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN (VE VARSA TEMSİLCİSİNİN) KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ
Adı - Soyadı:
Kanuni Temsilci Adı-Soyadı:
T.C. Kimlik No (Yabancı iseniz uyruk, pasaport no veya kimlik numarası):
Kanuni Temsilci T.C. Kimlik No (Yabancı iseniz uyruk, pasaport no veya kimlik numarası):
Telefon Numarası:
Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi:
Varsa bildirime esas E-posta veya KEP Adresi, telefon numarası ve faks numarası:
VERİ SORUMLUSUNA DAİR BİLGİ
Şirketinizle Olan İlişkim
☐ Sigortalı
☐ Sigorta Şirketi Temsilcisi/Çalışanı Firma ve pozisyon:…………………………… ………
3.2 Talep konusuna dair bilgi ve belgeler
Hangi bilgi ve belgeler olduğunu burada belirterek başvurunuzla birlikte gönderebilirsiniz.
VERİ SAHİBİ/KANUNİ TEMSİLCİ OLARAK BEYANIM
Bu başvuruyu Veri Sahibi veya Veri Sahibinin kanuni temsilcisi sıfatıyla kanunen yapmaya yetkili olduğumu, başvuruda yer alan bilgi ve belgelerin güncel ve doğru olduğunu, hukuka aykırı, yanlış ve yanıltıcı hiçbir bilgi sağlamadığımı kabul ve beyan ederim.
Yetkisiz bir başvuru yapmam halinde başvurum üzerine kanuna aykırı veya haksız bir şekilde kişisel verilere dair bilgilerin paylaşılmasına neden olabileceğimi ve bundan dolayı Şirketinizin ve ilgili kişilerin doğabilecek zararlarından sorumlu olacağımı kabul ederim.
Başvurunuzu yazılı usulle yapacaksınız aşağıdaki bölümü ayrıca doldurunuz:
Kişisel Veri Sahibi / Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişi
Adı Soyadı :
İmza :
NOT : Çocukları veya vasisi oldukları kişiler adına başvuru yapanlardan nüfus cüzdanı ve tasdikli vesayet kararı istenir.
